醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃是我市醫(yī)療保障部門組建后的第一個中長期規(guī)劃，科學(xué)編制我市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃，對認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，推動醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。開遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局根據(jù)《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，結(jié)合開遠(yuǎn)市實(shí)際，起草了《開遠(yuǎn)市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（征求意見稿）。現(xiàn)公開向社會征求意見，歡迎社會各界通過以下方式提出意見： 

　　一、征求意見時間：2023年9月6日起至10月6日止。 

　　二、郵寄地址：開遠(yuǎn)市靈泉西路79號（開遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局）。 

　　三、電子郵箱：[email protected]；聯(lián)系電話：0873-7230762。 

　　附件:《開遠(yuǎn)市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（征求意見稿) 

　　                                    開遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局 

　　                                    2023年9月6日 

關(guān)于《開遠(yuǎn)市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的起草說明 

　　（2029年9月6日） 

　　根據(jù)《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》文件精神，開遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局組織起草了《開遠(yuǎn)市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃（征求意見稿）》，現(xiàn)將規(guī)劃編制有關(guān)情況，特作如下說明： 

　　一、起草背景和過程 

　　為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省、州、市工作要求，開遠(yuǎn)市醫(yī)保局緊緊圍繞深入推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，加快建成多層次醫(yī)療保障體系目標(biāo)，依據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，牽頭編制了《開遠(yuǎn)市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）。 

　　《規(guī)劃》是我市醫(yī)療保障領(lǐng)域第一次編制的專項(xiàng)規(guī)劃，也是“十四五”時期指導(dǎo)全市醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。開遠(yuǎn)市醫(yī)保局于2022年底就啟動《規(guī)劃》編制。《規(guī)劃》形成征求意見稿后，征求了市發(fā)改委、市財(cái)政局、市衛(wèi)健局等15家部門意見，正積極籌備專家評審和合法性審核。 

　　二、主要框架和內(nèi)容 

　　《規(guī)劃》編制的總體思路是：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神、深化醫(yī)療保障制度改革要求，適應(yīng)新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、融入新發(fā)展格局，聚焦我市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，對“十四五”時期全民醫(yī)療保障發(fā)展作出系統(tǒng)謀劃和部署。 

　　在《規(guī)劃》起草過程中，我們著重把握了以下6方面原則。一是堅(jiān)持中央、省、州關(guān)于醫(yī)療保障改革發(fā)展的精神和開遠(yuǎn)實(shí)際相結(jié)合。二是堅(jiān)持全面規(guī)劃和突出重點(diǎn)相統(tǒng)籌。三是堅(jiān)持接續(xù)奮斗和開拓創(chuàng)新相協(xié)調(diào)。四是堅(jiān)持挖掘優(yōu)勢和補(bǔ)齊短板相促進(jìn)。五是堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相統(tǒng)一。六是堅(jiān)持戰(zhàn)略思路和具體措施相銜接。 

　　《規(guī)劃》共由五個部分組成，第一、第二部分重點(diǎn)闡述了規(guī)劃基礎(chǔ)和總體思路，明確了“十四五”時期我市醫(yī)療保障發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本原則和發(fā)展目標(biāo)。第三部分重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)提出了提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量、促進(jìn)籌資運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù)、健全多層次醫(yī)療保障機(jī)制、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革等6方面內(nèi)容。第四部分醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系建設(shè)提出提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平、推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)、貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作等3方面內(nèi)容。第五部分提出了《規(guī)劃》組織實(shí)施的保障措施。同時，《規(guī)劃》圍繞“公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保”五個醫(yī)保建設(shè)，抓好對上位規(guī)劃重點(diǎn)工作的貫徹落實(shí)。 

　　（一）在主要指標(biāo)方面。《規(guī)劃》明確了我市“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)，設(shè)置了參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等6個方面，共17項(xiàng)指標(biāo)，與州級規(guī)劃指標(biāo)保持一致。 

　　（二）在重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)方面。體現(xiàn)四個強(qiáng)化：一是強(qiáng)化體制機(jī)制建設(shè)。《規(guī)劃》提出了完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制，不斷加強(qiáng)基本醫(yī)保州級統(tǒng)籌管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，健全風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制，持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管。二是強(qiáng)化制度體系建設(shè)。《規(guī)劃》堅(jiān)持制度公平統(tǒng)一，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，立足保基本，鞏固基本醫(yī)療保障制度，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補(bǔ)銜接，增強(qiáng)基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展、醫(yī)療互助有序發(fā)展，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。積極應(yīng)對人口老齡化，穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險制度，完善生育保險政策措施。三是強(qiáng)化“三醫(yī)”聯(lián)動發(fā)展。全面推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善醫(yī)保支付機(jī)制，有序推動醫(yī)療服務(wù)價格改革，推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。四是強(qiáng)化綜合治理。《規(guī)劃》提出了一系列規(guī)范管理措施，堅(jiān)持依法依規(guī)分類參保，嚴(yán)格執(zhí)行國家待遇清單制度，統(tǒng)一藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政策。加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身管理，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系，推進(jìn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升依法治理能力。 

　　（三）在醫(yī)保支撐體系建設(shè)和群眾獲得感方面。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，落實(shí)全國醫(yī)保一張網(wǎng)，市、鄉(xiāng)、村醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，提升全流程數(shù)字化服務(wù)水平，提高跨統(tǒng)籌區(qū)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算率。高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)全省統(tǒng)一、高效、兼容、安全的云南省智慧醫(yī)保信息平臺在開遠(yuǎn)應(yīng)用落地，夯實(shí)開遠(yuǎn)醫(yī)療保障信息化基礎(chǔ)建設(shè)，為開遠(yuǎn)醫(yī)保部門科學(xué)履職提供有效支撐，提升醫(yī)保治理體制和治理能力現(xiàn)代化水平。

開遠(yuǎn)市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃 

　　（征求意見稿） 

　　醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，對保障人民群眾基本醫(yī)療需求，提高人民群眾健康水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定有著重大意義。開遠(yuǎn)市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，是我市醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個五年規(guī)劃，科學(xué)編制“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，對圍繞建立中國特色醫(yī)療保障制度總目標(biāo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、省、州、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，謀劃未來5年發(fā)展，深入推進(jìn)“健康中國”“健康云南”“健康紅河”“健康開遠(yuǎn)”戰(zhàn)略實(shí)施，推動我市醫(yī)療保障工作實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。規(guī)劃以《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《紅河州國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》為主要編制依據(jù)。規(guī)劃期為2021年至2025年，遠(yuǎn)期展望到2035年，主要闡述“十四五”期間開遠(yuǎn)市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路和基本原則，明確發(fā)展目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)和重大舉措，是未來五年指導(dǎo)全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動指南。 

　　一、規(guī)劃基礎(chǔ) 

　　“十三五”時期，開遠(yuǎn)市認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府和州委、州政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，在落實(shí)醫(yī)療保障管理體制改革、推進(jìn)全民參保計(jì)劃、打贏醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、有效維護(hù)基金安全、推動醫(yī)藥管理和支付方式改革、促進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量提升等方面取得新突破，各項(xiàng)醫(yī)保惠民措施落到實(shí)處，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。 

　　運(yùn)行機(jī)制更加健全。組建市醫(yī)療保障局，整合優(yōu)化醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)藥價格、醫(yī)藥招采、醫(yī)療救助等職能，建立了管理順暢、服務(wù)高效的醫(yī)療保障管理體制，標(biāo)志著不斷滿足人民日益增長的醫(yī)療保障和健康福祉的需要，進(jìn)入了一個新的更高質(zhì)量、更全面深刻的改革發(fā)展時期。 

　　制度體系更加完善。整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村醫(yī)療合作兩項(xiàng)制度，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障網(wǎng)；城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險不斷完善，保障更加充分；職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實(shí)施，生育保險制度更加完善；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌發(fā)展，重特大疾病醫(yī)療救助全面實(shí)施，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本建成，推動全市醫(yī)療保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。到“十三五”末，2020年，全市參保人數(shù)達(dá)282043人（其中：職工參保人數(shù)59174人、城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)222869人），達(dá)到開遠(yuǎn)戶籍人口數(shù)286238的98.53%，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。 

　　服務(wù)大局更加凸顯。緊緊圍繞脫貧攻堅(jiān)工作大局，全面貫徹落實(shí)云南省健康扶貧30 條措施，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障扶貧政策精準(zhǔn)落實(shí)，建檔立卡貧困人口100%參加基本醫(yī)保和大病保險。全力應(yīng)對新冠肺炎疫情，堅(jiān)決落實(shí)“確保不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治”要求，及時出臺10 條特殊報(bào)銷政策，臨時調(diào)整5項(xiàng)政策規(guī)定，對新冠肺炎確診和疑似患者一律免費(fèi)救治；向定點(diǎn)救治醫(yī)院預(yù)撥醫(yī)保資金200萬元，保障人員救治和緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力；推出對企業(yè)繳納職工醫(yī)保實(shí)施減征緩繳，落實(shí)“免申即享”經(jīng)辦模式。 

　　基金運(yùn)行更加穩(wěn)健。落實(shí)基本醫(yī)療保險基金州級統(tǒng)籌，做好基金預(yù)算和績效管理，健全基金運(yùn)行風(fēng)險評估、預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析和風(fēng)險預(yù)警，每半年開展運(yùn)行分析，按年度進(jìn)行運(yùn)行評估。按照“統(tǒng)一管理、專款專用、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，實(shí)現(xiàn)全市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全市統(tǒng)一管理和使用，基金分別建賬、分賬核算。按照“收支兩條線”管理辦法，統(tǒng)一基金征繳和撥付流程。不斷增強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行約束力和風(fēng)險控制力。截止2020年末，（2020年度）全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入30423萬元，基金支出21673萬元，累計(jì)結(jié)余8751萬元。城鎮(zhèn)職工大病保險收入1947萬元 ，職工大病支出2191萬元，累計(jì)結(jié)余731萬元。城鄉(xiāng)居民保險收入38647萬元，基金支出35339萬元，累計(jì)結(jié)余8084萬元。進(jìn)一步提高了基金使用效率，提升了醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)管理水平。 

　　改革成效更加明顯。醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，全市開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院達(dá)4家；市級緊密型縣域醫(yī)共體正在籌備，開展緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金打包付費(fèi)改革的時機(jī)即將成熟。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制逐步建立，2020年啟動新一輪公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，調(diào)整項(xiàng)目共計(jì)182項(xiàng)，基本理順全市定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系。扎實(shí)推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，2020年開展了4批藥品、3批醫(yī)用耗材集中帶量采購，通過集中帶量采購政策落地，納入集采藥品、醫(yī)用耗材平均降幅達(dá)50%以上，最高降幅達(dá)90%以上。 

　　基金監(jiān)管更加有力。法治醫(yī)保建設(shè)取得積極成效，通過明晰行政執(zhí)法權(quán)責(zé)清單、推行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”、加強(qiáng)行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)、強(qiáng)化醫(yī)保法治宣傳，全系統(tǒng)依法行政能力和水平不斷提高，依法治理整體水平有效提升，法治體系建設(shè)固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的重要作用日益凸顯。全面開展醫(yī)保基金監(jiān)督專項(xiàng)整治，重拳打擊違規(guī)套取醫(yī)保基金特別是欺詐騙保行為，貫徹落實(shí)基金詐騙案件舉報(bào)制度和飛行檢查制度，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，探索引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保基金監(jiān)管，管好、用好人民群眾的“看病錢”。 

　　信息建設(shè)更加高效。使用統(tǒng)一 的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦端實(shí)現(xiàn)覆蓋市、鄉(xiāng)二級網(wǎng)絡(luò)，定點(diǎn)端實(shí)現(xiàn)覆蓋市、鄉(xiāng)、村四級網(wǎng)絡(luò)。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼的動態(tài)維護(hù)和應(yīng)用，完成開遠(yuǎn)醫(yī)保局醫(yī)保系統(tǒng)3個，單位人員27人已100%進(jìn)行了信息維護(hù)，賦碼率為100%，信息維護(hù)全面、準(zhǔn)確。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范上傳編碼培訓(xùn)，積極做好醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)審核維護(hù)。截至目前，完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家賦碼102家、定零售藥店國家賦碼109家、醫(yī)保藥師國家賦碼99人、醫(yī)保醫(yī)師國家賦碼1306人、醫(yī)保護(hù)士國家賦碼2368人，醫(yī)保藥學(xué)人員96人，醫(yī)保技師177人。全市211家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（包括村衛(wèi)生室）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證上線使用，全市199384人激活醫(yī)保電子憑證，我市醫(yī)保憑證進(jìn)入了“碼”時代，參保群眾通過醫(yī)保電子憑證便捷享受醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保賬戶查詢、醫(yī)保就診和購 藥支付等各類便捷、高效、安全在線醫(yī)療保障服務(wù)。  

　　（一）經(jīng)辦服務(wù)更加便民 

　　深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革和優(yōu)化營商環(huán)境工作落實(shí)，推進(jìn)“一證即辦”政務(wù)服務(wù)新模式，全面推行證明事項(xiàng)清單，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化便利化，醫(yī)保經(jīng)辦窗口推行“好差評”評價管理，加強(qiáng)醫(yī)療保障行風(fēng)建設(shè)，深入推進(jìn)“綜合柜員制經(jīng)辦服務(wù)”，落實(shí)“減環(huán)節(jié)”“減材料”“減時限”工作，嚴(yán)格落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“應(yīng)進(jìn)必進(jìn)”，真正實(shí)現(xiàn)“應(yīng)進(jìn)必進(jìn)”、進(jìn)必授權(quán)、“一門集中辦理”，進(jìn)一步整合窗口、優(yōu)化服務(wù)，提高辦事效率規(guī)范辦事流程，醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“指尖辦”水平不斷提高。全面梳理醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，精簡證明材料；實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”；異地就醫(yī)直接結(jié)算不斷優(yōu)化，10家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算平臺；中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第926醫(yī)院、開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)與21個省的跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。 

　　當(dāng)前，開遠(yuǎn)市醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革任務(wù)仍然艱巨，伴隨人民群眾健康需求的提升，醫(yī)保待遇保障水平的不斷提高，人口老齡化的加大，醫(yī)保基金支出壓力顯著增加，有限的資金供給和不斷增長的醫(yī)療需求間的矛盾日益突出。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升，加強(qiáng)基金監(jiān)管的長效監(jiān)管機(jī)制尚未健全，法治醫(yī)保基礎(chǔ)還比較薄弱。醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化仍不能適應(yīng)改革發(fā)展的需求，基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力與人民群眾便捷化需求存在差距。站在新的歷史起點(diǎn)，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在以人民為中心的發(fā)展思想指引下，堅(jiān)定的政策環(huán)境、良好的發(fā)展環(huán)境和完善的內(nèi)部環(huán)境，為我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了有利的機(jī)遇。 “十四五”時期我市醫(yī)療保障工作必須站位于“兩個大局”，深刻領(lǐng)會“兩個確立”重要意義，切實(shí)增強(qiáng)“四個意識”，堅(jiān)定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”，立足新發(fā)展階段，善于把握“形”與“勢”、“危”與“機(jī)”，努力在危機(jī)中育先機(jī)、于變局中開新局，奮勇推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為維護(hù)人民群眾全生命周期健康提供更加堅(jiān)實(shí)的保障。 

　　二、總體思  

　　（一）指導(dǎo)思想 

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府和州委、州政府決策部署，在統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個全面”戰(zhàn)略布局中思考、謀劃醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，強(qiáng)化共建共治共享，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。 

　　（二）基本原則 

　　——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持和完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。 

　　——堅(jiān)持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)人民福祉、促進(jìn)社會公平、助力共同富裕。 

　　——堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持將基本醫(yī)療保障作為基本權(quán)益依法覆蓋全民。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，把提高保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長的基礎(chǔ)上，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)保基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。 

　　    ——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅(jiān)持統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進(jìn)，增強(qiáng)醫(yī)療保障改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，加強(qiáng)制度、政策間的有機(jī)銜接和融會貫通。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的關(guān)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。 

　　——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)“放管服”改革，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并存，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。 

　　——堅(jiān)持共治共享、多方參與。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，建立部門協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。 

　　（三）發(fā)展目標(biāo) 

　　到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。綜合考慮全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相結(jié)合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進(jìn)，“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實(shí)現(xiàn)以下主要目標(biāo)。 

　　——建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，醫(yī)保制度碎片化問題解決取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，各方責(zé)任更加均衡。全面落實(shí)待遇清單制度，待遇保障機(jī)制更加公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)療保障再分配功能進(jìn)一步發(fā)揮。 

　　——建設(shè)法治醫(yī)保。法治醫(yī)保建設(shè)取得階段性成果。基金監(jiān)管制度體系更加完善，長效監(jiān)管機(jī)制全面形成，行政執(zhí)法更加規(guī)范，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效。深入推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域普法依法治理，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。 

　　——建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)保安全網(wǎng)更加密實(shí)。基本醫(yī)療保險基金收支結(jié)余合理，基金運(yùn)行安全穩(wěn)健，防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立。醫(yī)療保障信息平臺安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化。 

　　——建設(shè)智慧醫(yī)保。云南省智慧醫(yī)保信息平臺在開遠(yuǎn)市全面落地，信息化標(biāo)準(zhǔn)化全面加強(qiáng)。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。 

　　——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度，結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。 

　　“十四五”開遠(yuǎn)市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo) 

展望到2035年，開遠(yuǎn)市將與全國、全省、全州同步基本實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化。全市基本醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系更加成熟，統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。

　　三、重點(diǎn)發(fā)展任務(wù) 

　　（一）提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量 

　  全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)療保障公平普惠功能的基礎(chǔ)性工作，要鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋全民，堅(jiān)持依法參加基本醫(yī)療保險，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量。 

　　1.依法依規(guī)分類參保。推動更多職工和城鄉(xiāng)居民能在常住地、就業(yè)地參保。健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員參保方式，落實(shí)困難群眾分類資助參保政策，穩(wěn)步做實(shí)全民參保計(jì)劃，鞏固提高參保覆蓋率。 

　　2.實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作，建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、工會、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對和共享，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時動態(tài)查詢和管理。推動職工和城鄉(xiāng)居民在居住地、就業(yè)地、入學(xué)地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率，確保基本醫(yī)療參保率穩(wěn)定在95%以上。 

　　3.優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。深化醫(yī)療保險費(fèi)征收體制改革，以農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點(diǎn)，加強(qiáng)和優(yōu)化參保服務(wù)；適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)等靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式；積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加大參保繳費(fèi)宣傳引導(dǎo)力度，推動服務(wù)向基層下沉，加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費(fèi)模式，創(chuàng)新和豐富便捷高效的參保繳費(fèi)便民渠道。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，規(guī)范優(yōu)化流程，做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。 

　　（二）促進(jìn)籌資運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù) 

　　合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。“十四五”期間，要著眼醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡，建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險預(yù)警，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。 

　　1.嚴(yán)格落實(shí)籌資分擔(dān)和調(diào)整政策。嚴(yán)格落實(shí)基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策。就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費(fèi)，非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人繳費(fèi)、政府按規(guī)定比例給予補(bǔ)助，健全參保登記與繳費(fèi)、欠費(fèi)與補(bǔ)繳有機(jī)銜接的工作機(jī)制。 

　　2.鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌，有效增強(qiáng)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑和抗風(fēng)險能力。落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)就醫(yī)管理，確保基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)有序健康發(fā)展。按照省、州級安排部署，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療救助州級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。 

　　3.加強(qiáng)基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行約束力。做好醫(yī)保基金收支預(yù)算信息披露，依法依規(guī)做好基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會公開。建立完善醫(yī)保基金績效評價體系，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運(yùn)用。樹立醫(yī)保基金中長期平衡理念，通過引入第三方專業(yè)力量等，加強(qiáng)基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，開展基金運(yùn)行風(fēng)險評估預(yù)警。 

　　4.健全風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用增長、基金收支和群眾負(fù)擔(dān)水平變化的監(jiān)測評價，加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系建設(shè)，建立健全基金運(yùn)行定期分析制度。建立基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)控、預(yù)警和決策中的作用，推動化解基金運(yùn)行風(fēng)險由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉(zhuǎn)變。開展醫(yī)保基金運(yùn)行評價，合理調(diào)控基金結(jié)余水平。 

　　（三）健全多層次待遇保障機(jī)制 

　　公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求，要根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金承受能力，健全和完善醫(yī)保待遇保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補(bǔ)銜接，增強(qiáng)基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，通過多層次醫(yī)療保障的待遇組合，切實(shí)減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。 

　　1.促進(jìn)基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險保基本的定位，完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分類保障機(jī)制，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行統(tǒng)一的籌資政策，制定和調(diào)整全市醫(yī)療待遇政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。 

　　2.合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理引導(dǎo)預(yù)期，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。完善居民醫(yī)保門診保障政策措施。完善門診特殊病慢性病保障機(jī)制。深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機(jī)制。落實(shí)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化支付政策，合理拉開統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）支付比例，支付政策進(jìn)一步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。 

　　3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。完善救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制。科學(xué)確定和規(guī)范救助的范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序，做好重點(diǎn)救助對象和一般救助對象分類管理和分類保障。落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)政策，健全醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。完善防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，協(xié)同實(shí)施大病專項(xiàng)救治，積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費(fèi)用問題影響及時救治。 

　　4.規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。進(jìn)一步規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。 

　　5.支持商業(yè)健康保險發(fā)展。支商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康產(chǎn)品和服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險在健康保障領(lǐng)域的作用，引導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提升保障水平和服務(wù)能力。根據(jù)國家、省和州的部署，落實(shí)支持保險公司、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)及開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。厘清基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)療保險不予支付的費(fèi)用。支持商業(yè)保險開發(fā)面向全體基本醫(yī)保參保群體、與基本醫(yī)保政策緊密銜接的普惠性、互補(bǔ)性、高保障性、可持續(xù)性的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多樣化保障需求。規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)績效評價機(jī)制。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。 

　　6.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保扶貧成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，堅(jiān)持“摘帽不摘責(zé)任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監(jiān)管”要求，筑牢基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障防線，在2021—2025 年的五年過渡期內(nèi)，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定。鞏固拓展保障對象范圍，優(yōu)化調(diào)整脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)醫(yī)保扶貧措施，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，發(fā)揮防返貧機(jī)制綜合保障作用，堅(jiān)決守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧致貧的底線。健全醫(yī)療保障防止返貧動態(tài)監(jiān)測、幫扶和依申請醫(yī)療救助機(jī)制。做好農(nóng)村外出務(wù)工人員醫(yī)療保障工作。完善居民醫(yī)保參保個人繳費(fèi)資助政策，確保應(yīng)保盡保，逐步提高大病保險保障能力，規(guī)范大病保險對農(nóng)村低收入人口傾斜政策，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，合理設(shè)定年度救助限額。引導(dǎo)慈善商業(yè)健康保險等社會力量參與，發(fā)揮綜合保障作用。綜合施策降低農(nóng)村低收入人群看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。 

　　7.落實(shí)重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治費(fèi)用“一站式”結(jié)算，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)。在突發(fā)重大疫情等緊急情況時，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。落實(shí)國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。 

　　8.完善生育保險政策措施。完善職工生育保險制度，做好生育保險生育醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼等待遇保障。規(guī)范生育保險待遇支付管理，加強(qiáng)生育保險運(yùn)行分析。推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。落實(shí)國家鼓勵生育政策，按照國家有關(guān)規(guī)定支付相應(yīng)生育保險待遇。 

　　9.支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。堅(jiān)持工會醫(yī)療互助的互助共濟(jì)性和非營利性，發(fā)揮低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣收益的優(yōu)勢，加強(qiáng)工會醫(yī)療互助與職工醫(yī)保的銜接，提高職工醫(yī)療保障水平和服務(wù)保障能力。規(guī)范發(fā)展慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡(luò)互助，依托醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮保險、互助的協(xié)同效應(yīng)。  

　　10.穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險制度。落實(shí)長期護(hù)理保險制度政策。從職工醫(yī)保參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，參加長期護(hù)理保險的職工籌資以單位和個人繳費(fèi)為主，形成與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立公平適度的待遇保障機(jī)制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。落實(shí)全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，建立、細(xì)化并完善長期護(hù)理保險需求認(rèn)定、等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，明確長期護(hù)理保險基本保障項(xiàng)目。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。健全完善長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)體系，完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護(hù)理保險產(chǎn)品。 

　　（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制 

　　醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。要按照“保基本”的原則，堅(jiān)持臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中西醫(yī)并重，強(qiáng)化醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買的價值導(dǎo)向，完善醫(yī)保目錄、定點(diǎn)協(xié)議、結(jié)算管理，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不斷增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。 

　　1.全面落實(shí)國家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等支付管理政策。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及限定支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。落實(shí)國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準(zhǔn)入談判結(jié)果，按要求執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。立足基金承受能力，以國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序，積極向省州上級申請將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑按程序納入醫(yī)保支付范圍。按照國家、省、州級部署，落實(shí)特殊罕見病用藥保障機(jī)制。 

　　2.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療保障基金總額預(yù)算。普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，穩(wěn)步推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革，按照紅河州DRG付費(fèi)方式改革具體行動計(jì)劃開展DRG付費(fèi)方式改革。逐步擴(kuò)大DRG付費(fèi)覆蓋范圍，力爭實(shí)現(xiàn)全市符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)均實(shí)行DRG付費(fèi)。協(xié)同推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和打包付費(fèi)改革，探索對緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行總額預(yù)算管理，加強(qiáng)監(jiān)督考核，完善量效并重的考核辦法和指標(biāo)體系。加強(qiáng)門診支付方式改革，規(guī)范門診付費(fèi)基本單元，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索開展符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，落實(shí)國家發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種支付政策，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。增強(qiáng)支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，開展支付方式績效考核和監(jiān)管。 

　　3.健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、州內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。制定完善總額預(yù)算管理辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，體現(xiàn)向區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重點(diǎn)學(xué)科、重大疾病的支持。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。明確醫(yī)保基金撥付時限，建立撥付報(bào)告制度，確保及時準(zhǔn)確撥付。對醫(yī)共體醫(yī)療機(jī)構(gòu)市外州內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)施基金總額預(yù)付制結(jié)算管理，按管理辦法向醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度預(yù)付醫(yī)保基金，提高醫(yī)保基金使用績效。 

　　4.建立健全協(xié)商談判機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“ 結(jié)余留用、 合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制， 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。 要“ 協(xié)商簽約”，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)“ 公平、公正、公開”的原則，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判， 明確了談判雙方的平等地位。 

　　5.加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。全面落實(shí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店管理辦法。規(guī)范醫(yī)療行業(yè)的行醫(yī)行為，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)管理機(jī)制，以“服務(wù)協(xié)議”約定的形式明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，對定點(diǎn)醫(yī)療進(jìn)行考核考評，執(zhí)法形成制度化，加大違法違規(guī)人員的處罰力度，有效遏制違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生，充分發(fā)揮醫(yī)療保險“社會穩(wěn)定器”的作用。規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核，推動醫(yī)保定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行掛鉤。制定全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法和履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、醫(yī)保基金管理、滿意度、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評價，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。 

　　（五）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制 

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，必須把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，加強(qiáng)基金監(jiān)管，推進(jìn)標(biāo)本兼治。加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。 

　　1.明確醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任。完善基金監(jiān)管工作機(jī)制，將維護(hù)基金安全納入防范化解重大風(fēng)險的重要內(nèi)容。全面落實(shí)基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任，建立健全打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度。強(qiáng)化醫(yī)保部門對基金監(jiān)管的責(zé)任，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，依法查處違法違規(guī)行為，確保基金平穩(wěn)安全運(yùn)行。主動接受人大法律監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督和社會輿論監(jiān)督。引導(dǎo)、支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定醫(yī)保管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。 

　　2.建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和流程。建立健全部門聯(lián)動機(jī)制，完善聯(lián)合檢查制度，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。 

　　3.全面推進(jìn)智能監(jiān)控。依托省級“智慧醫(yī)保”平臺，推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，深化大數(shù)據(jù)和生物識別等信息技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，通過實(shí)時監(jiān)控、智能分析、預(yù)警稽核，強(qiáng)化醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)行為過程監(jiān)管，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。積極探索將DRG付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護(hù)理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。 

　　4.建立信用管理制度。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實(shí)施分級分類監(jiān)管，在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎(chǔ)上，根據(jù)信用等級高低，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。以相關(guān)結(jié)果為依據(jù)，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責(zé)任主體納入嚴(yán)重失信主體名單，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度。 

　　5.健全綜合監(jiān)管制度。建立健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，規(guī)范工作流程和方式。健全監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用機(jī)制，推行信息共享和互聯(lián)互通，健全聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。建立打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制，推動行刑銜接。 

　　6.完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與社會監(jiān)督、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會、新媒體報(bào)道等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。完善欺詐騙保舉報(bào)獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機(jī)制，完善投訴舉報(bào)獎勵政策和舉報(bào)獎勵標(biāo)準(zhǔn)。 

　　7.加強(qiáng)基金監(jiān)管法治建設(shè)。全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化依法監(jiān)管力度。規(guī)范醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，推行行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度“三項(xiàng)制度”落地見效。加強(qiáng)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、執(zhí)法隊(duì)伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。 

　　（六）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革 

　　醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實(shí)現(xiàn)。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，提高藥品供應(yīng)和安全保障能力，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，確保人民群眾獲得更加安全可靠、優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。 

　　1.全面推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅(jiān)持招采合一、量價掛鉤，推進(jìn)全市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化、制度化，引導(dǎo)藥品和醫(yī)用耗材價格回歸合理水平。落實(shí)國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，確保國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購中選結(jié)果在全市落地。完善集中采購配套政策，建立完善醫(yī)藥價格和信用評價制度，在上級統(tǒng)籌安排的基礎(chǔ)上探索推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。健全與集中帶量采購相配套的激勵約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先、合理使用。 

　　2.規(guī)范藥品及醫(yī)用耗材配送行為。促進(jìn)市場公平有序競爭，加快形成以大型骨干企業(yè)為主、中小型企業(yè)為補(bǔ)充的醫(yī)藥配送格局，保障基層用藥需要。完善考核監(jiān)督考核機(jī)制，規(guī)范配送行為，提高藥品和醫(yī)用耗材配送保障能力。 

　　3.完善醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品和醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制和信息共享機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，落實(shí)定調(diào)價程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制。堅(jiān)持“調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進(jìn)”原則，按照“在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”的要求，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，同步強(qiáng)化價格與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等有關(guān)政策銜接聯(lián)動，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目管理要求。建立健全公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購價格監(jiān)測和交易價格信息共享機(jī)制。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。 

　　4.增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和分級診療體系建設(shè)。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，在實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、重構(gòu)醫(yī)療市場競爭關(guān)系等方面發(fā)揮積極作用。推行慢性病或特殊情況下的長處方制度。補(bǔ)齊老年醫(yī)學(xué)、精神、傳染、急診、護(hù)理等醫(yī)學(xué)學(xué)科的緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，促進(jìn)產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。優(yōu)化藥品儲備結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢和藥師作用。依托醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。 

　　5.支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。完善醫(yī)療服務(wù)價格政策和診療項(xiàng)目內(nèi)涵外延，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向上級建議納入調(diào)價范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑實(shí)行自主定價。持續(xù)優(yōu)化生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)營商環(huán)境，落實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)結(jié)果互認(rèn)，對涉及生物醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時納入醫(yī)保定點(diǎn)，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。 

　　四、醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系建設(shè) 

　　聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進(jìn)“放管服”改革，補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，提升醫(yī)療保障功能基礎(chǔ)支撐能力，為人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。 

　　（一）提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平 

1.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)

　　落實(shí)全國醫(yī)療保障經(jīng)辦公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)、村覆蓋。探索部分醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，逐步建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。強(qiáng)化醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制，建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。 

2.推進(jìn)公共服務(wù)提質(zhì)增效

　　加快醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，梳理、完善醫(yī)療保障公共服務(wù)事項(xiàng)清單，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。 優(yōu)化辦事流程，本著能簡則簡，能快則快的原則，不斷完善服務(wù)事項(xiàng)流程，在服務(wù)事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)上求突破，簡化辦事程序，簡化辦事手續(xù)，簡化為民服務(wù)事項(xiàng)的辦理?xiàng)l件和辦事流程，擴(kuò)大當(dāng)場辦結(jié)、即時即辦的事項(xiàng)范圍。實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化服務(wù)，提升服務(wù)可及性，進(jìn)一步完善異地就醫(yī)結(jié)算制度，簡化辦理流程和手續(xù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的即時結(jié)算，為廣大參保群眾提供便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。積極推動異地就醫(yī)住院備案流程簡化等公共服務(wù)一體化進(jìn)程。 堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供方便優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，通過窗口端、移動端、自助終端、服務(wù)熱線等多種服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務(wù)目標(biāo)，完善政務(wù)服務(wù) “好差評”制度,加大差評回訪整改督辦力度,確保實(shí)名差評回訪整改率達(dá)１００％。 

3.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)

　　完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。健全州內(nèi)、省內(nèi)、跨省醫(yī)療保障直接結(jié)算互聯(lián)互通工作機(jī)制，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴(kuò)大異地就醫(yī)支付范圍。 

　　4.探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新 

　　鼓勵支持商業(yè)保險等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 

　　5.加強(qiáng)內(nèi)部控制 

　　加強(qiáng)醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險點(diǎn)控制，建立流程控制、風(fēng)險評估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險點(diǎn)，強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。 

　　（二）推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè) 

　　高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)全省統(tǒng)一、高效、兼容、安全的云南省智慧醫(yī)保信息平臺在開遠(yuǎn)應(yīng)用落地，夯實(shí)開遠(yuǎn)醫(yī)療保障信息化基礎(chǔ)建設(shè)，為開遠(yuǎn)醫(yī)保部門科學(xué)履職提供有效支撐，提升醫(yī)保治理體制和治理能力現(xiàn)代化水平，提升醫(yī)保服務(wù)的品質(zhì)和便利性，推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。 

　　1.更加注重平臺運(yùn)維管理。規(guī)范管理是平臺安全平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵。要高度重視醫(yī)保信息平臺運(yùn)維工作，規(guī)范需求審核、網(wǎng)絡(luò)安全、系統(tǒng)變更、應(yīng)急處置、配置管理、備份恢復(fù)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)運(yùn)維管理，建立健全醫(yī)保信息平臺運(yùn)維管理制度。 

　　2.要深化拓展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保”服務(wù)，發(fā)揮醫(yī)保公共服務(wù)子系統(tǒng)作用，大力推廣國家醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和 App 、云南醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳、“云南醫(yī)保”微信小程序等應(yīng)用。加快推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)平臺等落地應(yīng)用，豐富拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景。當(dāng)前醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)增長趨于平緩，只有通過醫(yī)保移動支付手段，才有效提升醫(yī)保電子憑證結(jié)算率和激活率，提高醫(yī)保電子憑證實(shí)際應(yīng)用水平。 

　　3.注重醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。目前智慧醫(yī)保平臺為全市28多萬參保人提供服務(wù)，全市211多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保信息平臺，平臺終端接入點(diǎn)多、鏈條長，終端邊界防護(hù)能力弱，基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生院普遍存在一機(jī)兩用、內(nèi)外網(wǎng)混用現(xiàn)象，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全存在較大隱患。如何防范醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全風(fēng)險，促進(jìn)數(shù)據(jù)合理安全開發(fā)利用，是當(dāng)前和今后智慧醫(yī)保信息平臺需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。重視核心數(shù)據(jù)和重要數(shù)據(jù)防護(hù)，做好關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施保護(hù)。信息中心要更大力度、更大頻率開展網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全檢查，消除重大風(fēng)險隱患。要加強(qiáng)重要數(shù)據(jù)備份、存儲和應(yīng)用，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)演練，指導(dǎo)全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)市做好網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全保護(hù)，全面筑牢醫(yī)保信息化安全屏障。

　　4.提升統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)效 。醫(yī)保制度的高質(zhì)量發(fā)展和精準(zhǔn)化服務(wù) 離不開高質(zhì)量的醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的支撐，在全省統(tǒng)一 醫(yī)療保障 信息系統(tǒng)下 ，統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系和統(tǒng)計(jì) 口徑 ，提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析運(yùn)用 ，為醫(yī)保政策制定提供科學(xué)依據(jù) 、為基金健康 運(yùn)行提供風(fēng)險預(yù)警 、 為醫(yī)保管理工作提供方向指導(dǎo) 。 

　　5.加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)與信息安全管理。加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)信息化 隊(duì)伍建設(shè)，適應(yīng)新形勢信息化工作的高標(biāo)準(zhǔn)要求 ，開展信息化知 識 、技術(shù) 、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等培訓(xùn) ，全面提升人員素質(zhì)和能力 。加強(qiáng) 數(shù)據(jù)分級保護(hù)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參 保人基本信息和數(shù)據(jù)安全 。完善制度建設(shè)，強(qiáng)化運(yùn)維管理，保障 醫(yī)療保障信息系統(tǒng)安全、可靠運(yùn)行。 

　　6.提升統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)效。醫(yī)保制度的高質(zhì)量發(fā)展和精準(zhǔn)化服務(wù) 離不開高質(zhì)量的醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的支撐，在全省統(tǒng)一 醫(yī)療保障 信息系統(tǒng)下 ，統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系和統(tǒng)計(jì) 口徑 ，提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析運(yùn)用 ，為醫(yī)保政策制定提供科學(xué)依據(jù) 、為基金健康 運(yùn)行提供風(fēng)險預(yù)警 、 為醫(yī)保管理工作提供方向指導(dǎo) 。 

　　（三）貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作 

　　落實(shí)國家制定的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、技術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評價監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核工作機(jī)制，推動發(fā)揮醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范行業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面作用，提供標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保障服務(wù)。 

　　五、保障措施 

　　（一）推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè) 

　　全面落實(shí)醫(yī)療保障領(lǐng)域各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章，深入推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的宣傳教育和貫徹落實(shí)。完善權(quán)力清單、執(zhí)法清單、責(zé)任清單、服務(wù)清單，規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法行為。健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障執(zhí)法監(jiān)督。全面落實(shí)“八五”普法規(guī)劃，健全落實(shí)系統(tǒng)干部職工學(xué)法用法制度和法治宣傳長效機(jī)制，提高依法行政、依法經(jīng)辦能力。 

　　（二）強(qiáng)化資金保障 

　　加加強(qiáng)醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃與中期財(cái)政規(guī)劃實(shí)施的協(xié)調(diào)銜接，完善財(cái)政對醫(yī)療保障事業(yè)的投入機(jī)制，按照中央、省、州、縣財(cái)政支出事權(quán)責(zé)任，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等民生資金有效保障。強(qiáng)化醫(yī)療保障重點(diǎn)項(xiàng)目尤其是支撐體系建設(shè)項(xiàng)目儲備，積極爭取各級財(cái)政加大資金投入力度，保障醫(yī)療保障重大項(xiàng)目的實(shí)施。加大醫(yī)療保障能力建設(shè)投入力度，保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保部門公共服務(wù)水平。 

　　（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo) 

　　圍繞醫(yī)療保障法規(guī)政策、重大便民惠民舉措和“十四五”規(guī)劃重點(diǎn)工作，創(chuàng)新宣傳方式方法，引導(dǎo)輿論走向，有效提高人民群眾醫(yī)療保障法規(guī)政策普及率，充分保障人民群眾的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。主動做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切、提升醫(yī)療保障事業(yè)公眾形象；健全完善醫(yī)療保障宣傳工作機(jī)制，加強(qiáng)輿情監(jiān)測，提高輿論引導(dǎo)能力和水平，合理引導(dǎo)人民群眾對醫(yī)療保障的預(yù)期，為醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展提供輿論支持。加大對全民醫(yī)療保障的政策宣傳力度，加強(qiáng)基層宣傳，積極構(gòu)建醫(yī)療保障宣傳新格局。加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)政務(wù)信息公開工作，推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域信息公開。 

　　（四）強(qiáng)化落實(shí)評估 

　　建立規(guī)劃實(shí)施落實(shí)機(jī)制，明確責(zé)任單位、實(shí)施時間表和路線圖，建立規(guī)劃實(shí)施統(tǒng)計(jì)監(jiān)測評估機(jī)制，監(jiān)測重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，及時完善優(yōu)化政策。積極爭取各方面對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展政策、資金、項(xiàng)目等方面的支持，促進(jìn)各項(xiàng)目標(biāo)如期完成。